Por Pesach Benson • 14 de janeiro de 2026
Jerusalém, 14 de janeiro de 2026 (TPS-IL) — Erros médicos continuam sendo uma das principais causas de morte em todo o mundo, rivalizando com doenças cardíacas e câncer, mas os sistemas de saúde continuam lutando para reduzir danos evitáveis. Um novo artigo de perspectiva do Prof. Mayer Brezis, da Universidade Hebraica de Jerusalém, argumenta que a persistência de erros médicos reflete não uma falta de conhecimento médico, mas uma falha sistêmica em confrontar abertamente os erros e aprender com eles.
Publicado na revista revisada por pares Risk Management and Healthcare Policy, o artigo examina por que décadas de iniciativas de segurança do paciente produziram apenas resultados limitados. O Prof. Brezis sustenta que o medo de consequências legais, a defensividade institucional e a má comunicação rotineiramente levam as organizações de saúde a negar, minimizar ou ocultar erros. Essa cultura de “negar e defender”, argumenta ele, impede o aprendizado significativo e permite que as mesmas falhas se repitam, às vezes com resultados fatais.
De acordo com o artigo, falhas de comunicação estão entre as causas mais comuns de erros médicos. Em muitos ambientes clínicos, médicos, enfermeiros e técnicos hesitam em levantar preocupações quando algo parece errado, temendo culpas, retaliações ou danos profissionais. Pesquisas em saúde e outras indústrias de alto risco, como a aviação, mostram que sistemas que carecem de segurança psicológica são significativamente mais propensos a falhas catastróficas.
Brezis ilustra o custo humano dessa cultura por meio de uma tragédia familiar pessoal. Seu neto morreu após um defeito cardíaco congênito complexo não ter sido detectado durante um ultrassom de gravidez de rotina. Somente após a morte da criança foi implementada nacionalmente a triagem universal por oximetria de pulso, uma reforma que desde então ajudou a identificar condições semelhantes precocemente e acredita-se que salve dezenas de bebês a cada ano.
“Erros se tornam mortais quando os sistemas se recusam a aprender com eles”, escreve Brezis, enfatizando que reconhecer a falha não se trata de atribuir culpa, mas de prevenir a próxima tragédia. Assumir a responsabilidade, argumenta ele, é a única maneira de dar sentido ao dano que já ocorreu.
O artigo pede uma mudança fundamental na forma como os sistemas de saúde respondem quando as coisas dão errado. Em vez de sigilo e defensividade legal, o Prof. Brezis defende uma cultura de transparência, humildade e discussão aberta, onde os erros são divulgados, examinados e abordados construtivamente. A liderança, enfatiza ele, desempenha um papel decisivo na criação de segurança psicológica e na proteção da equipe que se manifesta.
A divulgação obrigatória de erros e a revisão estruturada são centrais para reduzir danos evitáveis, mas apenas se forem combinadas com fortes políticas de segurança psicológica e treinamento de comunicação direcionado.
As organizações de saúde devem exigir que os médicos relatem erros e quase-erros prontamente, com processos claros para revisar o que deu errado e por quê, focando em falhas do sistema em vez de culpa individual. Ao mesmo tempo, a equipe precisa de proteções explícitas contra retaliação, para que levantar preocupações seja visto como uma responsabilidade profissional em vez de um risco pessoal. O treinamento de comunicação deve reforçar essa cultura, melhorando as passagens de plantão, os protocolos de escalonamento e a tomada de decisão em equipe, ao mesmo tempo em que capacita enfermeiros, residentes e outros funcionários da linha de frente a desafiar suposições e se manifestar quando algo não parece certo.
Igualmente crítica é a responsabilidade da liderança sobre como as falhas são tratadas e se elas levam a mudanças significativas. Executivos seniores e chefes de departamento devem ser avaliados não apenas pelos resultados clínicos, mas pela transparência, acompanhamento e melhorias mensuráveis de segurança após eventos adversos. Incidentes graves devem desencadear correções em nível de sistema — como novas ferramentas de triagem, listas de verificação padronizadas ou procedimentos revisados — em vez de serem encerrados silenciosamente por meio de revisões internas ou acordos legais.
Os quadros legais também desempenham um papel: separar as investigações de aprendizado e segurança dos processos de responsabilidade pode reduzir o comportamento defensivo e incentivar a análise honesta. Sem o compromisso da liderança e estruturas legais de apoio, a divulgação corre o risco de se tornar uma formalidade em vez de um impulsionador de cuidados mais seguros.
Sem abertura e responsabilidade, conclui Brezis, os erros médicos continuarão a tirar vidas, apesar dos avanços no tratamento. Aprender com as falhas, argumenta ele, não é opcional, mas essencial para salvar pacientes e restaurar a confiança nos cuidados de saúde.